Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

№.105

 

град Шумен, 10.11.2017г. 

 

В  ИМЕТО  НА  НАРОДА 

 

Административен съд – град Шумен, в публичното заседание на дванадесети октомври две хиляди седемнадесета година в състав:

 

 

 

                                 Административен съдия: Снежина Чолакова

 

 

 

при участието на секретаря В.Р., като разгледа докладваното от административния съдия АД № 169 по описа за 2017 година на Административен съд – гр.Шумен, за да се произнесе, взе предвид следното:

 

            Производството е по реда на чл.145 и следващите от Административно процесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл.59б, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

 

            Образувано е по жалба от „МБАЛ-Шумен” АД, с ЕИК ****, със седалище ***, представлявано от изпълнителния директор д-р А.А., срещу Заповед № РД-09-134/26.05.2017г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр.Шумен. С обжалваната заповед е отказано частично сключване на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) № 31 "Диагностика и лечение на инфекциозен ендокардит" - за лечение на пациенти на възраст над 18 години; № 32 "Диагностика и лечение на заболявания на миокарда и перикарда" - за лечение на пациенти на възраст над 18 години; № 217.2 (217 А) "Оперативни процедури с много голям обем и сложност на таза, тазобедрената и колянната става"; № 217.3 (217 Б) "Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници", между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр.Шумен и лечебно заведение "Многопрофилна болница за активно лечение - Шумен" АД, ЕИК ****, с разположение гр.Шумен, ул.Васил Априлов № 63, рег.№****, представлявано от изпълнителния директор д-р А.Г.А..

 

В жалбата се излагат аргументи за незаконосъобразност на атакуваната заповед, по същество свеждащи се до постановяването ѝ в нарушение на материалния закон и при несъблюдаване с неговата цел. Навеждат се доводи, че според Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-125/06.04.2016г. на Министъра на здравеопазването, лечебното заведение е регистрирало дейност по медицинска специалност "Кардиология", отговаряща на II ниво на компетентност в изпълнение на медицински стандарт "Кардиология", която се осъществява във Второ вътрешно отделение с II ниво на компетентност. Сочи се, че към момента на издаване на оспорваната заповед Наредба № 2 от 25.01.2010г. за утвърждаване на медицински стандарт по "Кардиология" не е действаща, но и при действието на същата съществува възможностq в т.2.8.2q в структура по вътрешни болести от II-ро ниво да се осъществява дейност по "Кардиология" от компетентността на кардиологична структура от I-во и II-ро ниво, ако отговаря и на изискванията на стандарта по "Кардиология" по отношение на структурите по "Кардиология" от I-во и II-ро ниво. Твърди се също, че лечебното заведение не разполага с лекар със специалност "Кардиология/ревматология", притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография, но има кардиолози с квалификация "ехокардиография - базово ниво", които извършват неинвазивна диагностика по код 88.72. Сочи се и, че към момента не съществува нормативен акт, определящ кои дейности от ехокардиографията изискват допълнителна професионална квалификация, удостоверена със съответно свидетелство за придобиването ѝ. Наред с това, в КП № 31 като основна процедура е предвидено, че може да се извърши трансторакална ехография и/или трансезофагиална ехокардиография, а лечебното заведение (ЛЗ) разполага с кардиолози, извършващи неинвазивна диагностика (трансторакална ехокардиография). Относно изследването на костна плътност е посочено, че същото е в обхвата на медицинска специалност "Образна диагностика", като "МБАЛ Шумен"АД притежава апаратура и специалисти за извършването му - специалисти със специалност "Образна диагностика", както и началникът на отделението по ревматология, който притежава сертификат за извършване на остеодензометрия. С оглед на това е обоснован извод, че лечебното заведение отговаря на нормативните изисквания по КП № 31 и КП № 32, рекспективно не е налице основание за отказ да бъде сключен договор по посочените КП. Изложени са аргументи също, че лечебното заведение не разполага със специалист, притежаващ сертификат за кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум и микрохирургия. В КП № 217А и № 217 Б от всички основни кодове на процедури по МКБ - 9, само кодове *79.39 "Открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация - таз" и *79.85"Открито наместване на дислокация на тазобедрена става" изискват сертификат за кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум. Въпреки това отказът да се сключи договор се отнася за целите клинични пътеки, а не само за кодове 79.39 и 79.85. Излагат се и доводи, че изискванията за горецитираните сертификати са свързани медицинския стандарт за "Ортопедия и травматология", утвърден с Наредба № 9 от 04.11.2016г. за утвърждаване на медицински стандарт "Ортопедия и травматология", чието действие е спряно с определение № 6192/17.05.2017г. по АД № 4009/2017г. на ВАС, петчленен състав. С оглед на това се обосновава извода, че не е била налице нормативна пречка за сключване на договор за оказване на болнична помощ и по КП № 217А и № 217Б. Въз основа на изложените доводи се отправя искане за отмяна на атакуваната заповед, като незаконосъобразна. Претендира се и присъждане на деловодни разноски. В съдебно заседание оспорващото дружество се представлява от адвокат Н. Д. от ШАК, редовно упълномощена, която поддържа жалбата по изложените в нея съображения. По делото е представено и писмено становище, изготвено от процесуалния на "МБАЛ Шумен"АД представител адвокат Светозар Петков от ШАК, в което се излагат аргументи по съществото на спора.

 

Ответникът - Директор на РЗОК - гр. Шумен, чрез процесуалните си представители юрисконсулт С.Б-Хи адвокат С.С.от АК - Шумен, в съдебно заседание и в писмени бележки, оспорва подадената жалба като неоснователна и недоказана, като отправя искане същата да бъде отхвърлена. В тази връзка се сочи, че от събраните по делото доказателства се установява, че в лечебното заведение липсва структурно звено "Клиника/отделение по кардиология", каквото изискване е въведено с диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) по КП № 31 и № 32. Установена е и липсата на лекар със специалност "Кардиология/ревмокардиология", притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография. С оглед на това отказът за сключване на договор по КП № 31 и № 32 е постановен в унисон с материалноправните разпоредби и целта на закона. Аналогичен извод е направен и досежно отказа за сключване на договор по КП № 217.2(217А) и № 217.3 (217Б), доколкото по делото не са ангажирани доказателства, удостоверяващи допълнителна квалификация (експертно ниво) на лекар, работещ в "МБАЛ Шумен"АД. Посочено е също, че атакуваната заповед е постановена и при спазване целта на закона, доколкото лечебното заведение не е имало капацитет и не е сключвало договор, респ. не е работило по горепосочените клинични пътеки и в предходната 2016г., от което следва, че правата на пациентите - потребители на болнична помощ, не са засегнати или застрашени.

 

Шуменският административен съд, като прецени процесуалните предпоставки за допустимост на производството, събраните по делото доказателства и доводите на страните, намира за установено следното:

 

На 28.04.2017г. "МБАЛ Шумен"АД депозирало в РЗОК-гр.Шумен Заявление за сключване на договор с НЗОК изх.№ 1590/28.04.2017г., (л.40 и сл.; л.106 и сл.), което било заведено в деловодството на РЗОК-гр.Шумен с вх.№ 29-02-12/28.04.2017г.(видно от входящия номер, положен върху заглавната страница на документацията - л.106). Със същото оспорващото дружество, в качеството си на лечебно заведение за болнична помощ по чл.9, ал.1 от ЗЛЗ, отправило искане за сключване на договор по чл.59, ал.1 от ЗЗО, в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., обн. в ДВ бр.24/21.03.2017г., в сила от 01.04.2017г. (НРДМД за 2017г.), за оказване на болнична помощ по изчерпателно изброени клинични пътеки по Приложение № 16 "Клинични пътеки" към НРДМД за 2017г., в т.ч. за оказване на болнична помощ по КП № 031 "Диагностика и лечение на инфекциозен ендокардит", КП № 032 "Диагностика и лечение на заболявания на миокарда и перикарда", КП № 217А "Оперативни процедури с много голям обем и сложност на таза, тазобедрената и колянната става" и КП № 217Б "Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници".

 

С писмо изх.№ 29-02-12#18/15.05.2017г. по описа на РЗОК-гр.Шумен (л.22) Директорът на РЗОК-гр.Шумен уведомил "МБАЛ Шумен"АД за констатираните от него непълноти и несъответствия в депозираното Заявление вх.№ 29-02-12/28.04.2017г. по описа на РЗОК-гр.Шумен, като му указал в 7-дневен срок от получаване на писмото да отстрани установените непълноти и/или несъответствия, подробно описани в 27 пункта. В п.16 от дадените указания било посочено, че в алгоритъма на КП № 31 и КП № 32 за здравноосигурени лица (ЗОЛ) над 18 години като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, налични и функциониращи на територията на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ, е посочено  звено : "Клиника/отделение по кардиология", с оглед на което е указано да се представи Разрешение за осъществяване на лечебна дейност, в което фигурира структура "Клиника/отделение по кардиология". В п.17 било посочено, че в алгоритъма на КП № 31 като необходим специалист за изпълнение на клиничната пътека е посочено: за извършване на ехокардиография на експертно ниво: лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология, притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография, с оглед на което било указано да се представят документи за специалист, отговарящ на това условие. В п.24 било указано да се представят необходимите документи за придобита допълнителна квалификация, посочени в допълнителните изисквания за изпълнение на алгоритъма по КП № 217, № 217А и № 217Б: "Изисквания към процеса на осъществяване на дейността в структура по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Ортопедия и травматология": Лекарите от структури от III ниво на компетентност, които осъществяват специализирани ортопедично-травматологични дейности - ехографско изследване на стави при деца и възрастни, остеодензометрия - трябва да притежават съответните документи за придобита допълнителна квалификация". Цитираното писмо било съобщено на "МБАЛ Шумен"АД на 15.05.2017г., видно от отметката, направена върху същото.

 

В изпълнение на дадените указания "М.Ш."АД, г. депозирало Заявление вх.№ 29-02-12#23 от 22.05.2017г. по описа на РЗОК-гр.Шумен (л.26, л.530). С посоченото писмо болничното заведение представило допълнителни документи и  направило уточнения по дадените указания. По-конкретно, със същото било представено Свидетелство за професионална квалификация за високоспециализирана дейност на д-р О.Р.И.за "Ехокардиография - фундаментално ниво" (п.9). Освен това, в п.17 от новото заявление било посочено, че в лечебното заведение няма специалисти за извършване на ехокардиография на експертно ниво, като в условията на КП № 31 и № 32 в Кодове на основни процедури по МКБ 9 е записана процедура: **88.72 "Диагностичен ултразвук на сърце, ехокардиография , интраваскуларен ултразвук на сърце". В тази връзка било посочено, че в предходни години "МБАЛ Шумен"АД е имало сключен договор и е работило по тези КП при същите изисквания за структура и квалификация (отделение по кардиология II ниво и кардиолози с квалификация по ехокардиография - експертно ниво) и при наличие на дейност по кардиология II ниво в рамките на отделение по вътрешни болести II ниво и квалификация на специалистите кардиолози по ехокардиография - фундаментално ниво, които са извършвали неинвазивна диагностика на код 88.72. Застъпено е становище, че изискванията по тези КП са свързани с тези, посочени в Наредба № 2/25.01.2010г. за утвърждаване на медицински стандарт по кардиология, като са правени изключения до 2016г. с оглед гарантиране здравното обслужване на пациентите с инфекциозен ендокардит и заболявания на миокарда и перикарда. При същите условия до 31.03.2016г. "МБАЛ-Шумен"АД е имало сключен договор за тези дейности. Посочено е също, че към момента въпросният медицински стандарт по кардиология не е действащ (отменен с решение № 5617/04.05.2017г. на ВАС). В п.24 от писмото е посочено, че според т.4 Допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на КП № 217, № 217А и № 217Б е записано, че лекарите в структури с III ниво на компетентност, които осъществяват специализирани ортопедично-травматологични дейности - ехографско изследване на стави при деца и възрастни, остеодензометрия - трябва да притежават съответните документи за допълнителна квалификация. В тази връзка е приложено Удостоверение на д-р В.Д.Д. за извършване на Ехографска диагностика в ортопедията и травматологията при деца и възрастни. Посочено е също, че лекарите в отделението по Ортопедия и травматология не извършват остеодензометрия.

 

С писмо изх.№ 29-02-12#25 от 25.05.2017г. на Директора на РЗОК-гр.Шумен (л.34) било указано в 3-дневен срок от получаването му да се отстранят несъответствията, дадени в п.10 от писмо изх.№ 29-02-12#18/15.05.2017г., а именно: "Да се представи ново Приложение № 1 и Декларация по чл.270, т.5 от НРДМД за 2017г., в което да се включат само необходимите специалисти, оказващи болнична помощ, посочени в съответните КП, съгласно Приложение № 16 от НРДМД за 2017г.". Въпросното писмо било получено в болничното заведение на 25.05.2017г. (видно от отметката върху същото).

 

С оглед дадените със същото указания, от страна на "МБАЛ Шумен"АД било депозирано Заявление вх.№ 29-02-12#27/26.05.2017г. по описа на РЗОК-гр.Шумен(л.32, л.677), с което били представени коригирано Приложение № 1 "Списък на лекарите на основен трудов договор, оказващи медицинска помощ по КП по договор" (л.679-713) и коригирана Декларация по чл.270, т.5 от НРДМД за 2017г.(л.714-737).

 

Въз основа на първоначалното и допълнителните заявления и приложените към тях доказателства от лечебното заведение, Директорът на РЗОК-гр.Шумен издал Заповед № РД-09-134/26.05.2017г., с която отказал частично сключване на договор между НЗОК и "МБАЛ Шумен"АД за оказване на болнична помощ по КП № 31 "Диагностика и лечение на инфекциозен ендокардит" - за лечение на пациенти на възраст над 18 години; № 32 "Диагностика и лечение на заболявания на миокарда и перикарда" - за лечение на пациенти на възраст над 18 години; № 217.2 (217А) "Оперативни процедури с много голям обем и сложност на таза, тазобедрената и колянната става" и № 217.3 (217Б) "Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници". За да постанови този резултат административният орган е приел, че не са налице предпоставките за сключване на договор за оказване на болнична помощ по КП № 31 и № 32 за лечение на пациенти над 18 години, тъй като съгласно Разрешение № МБ/06.04.2016г. на Министъра на здравеопазването и представената декларация за липса на настъпили след издаването му промени, болничното заведение няма разкрита структура "Клиника/отделение по кардиология". По отношение на КП № 31 е посочено и, че е налице още едно основание за несключване на договор по същата за лица над 18 години, а именно - не е спазено изискването за извършване на ехокардиография на експертно ниво - лекар със специалност кардиология/ревмокардиология, който да притежава сертификат за експертно ниво на ехография. Досежно КП № 217А е прието, че не следва да се сключва договор за болнична помощ, тъй като лечебното заведение не е представило документи за допълнително придобита квалификация по остеодензометрия, кръвна репозиция и вътрешна фиксация на таз и ацетабулум, микрохирургия, а за КП № 217Б - че не са представени документи за придобита допълнителна квалификация за остеодензометрия, кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум, микрохирургия. Посочил е също, че е налице неотстраняване на непълнотата на представената документация по сключване на договора, в указания срок. Въз основа на изложеното е приел, че с описаното по-горе са нарушени изискванията на чл.267, ал.1, т.2  и т.10 от НРДМД за 2017г., респективно са изпълнени хипотезите на чл.26, ал.1, т.2 и т.3 от НРДМД за 2017г. по отношение посочените четири клинични пътеки, явяващо се основание за отказ да бъде сключен договор с НЗОК по тях.

 

На 29.05.2017г. между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК-гр.Шумен и "МБАЛ Шумен"АД бил сключен договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки № 270305/29.05.2017г.(л.741 и сл.) по отношение на останалите клинични пътеки, за които оспорващото дружество е кандидатствало.

 

Несъгласно със заповедта, с която частично е отказано сключване на договор за оказване на болнична помощ, "М.Ш."АД, г. я оспорило пред Административен съд-гр.Шумен с жалба рег.№ ДА-01-1179/02.06.2017г., въз основа на която е образувано настоящото адм.д.№ 169/2017г. по описа на ШАдмС.

 

Едновременно с това заповедта е била оспорена и по административен ред пред Управителя на НЗОК - с жалба изх.№ 1988/02.06.2017г., изпратена по пощата на 02.06.2017г. и получена в НЗОК на 05.06.2017г.( видно от известие за доставяне на л.70 и положения върху жалбата вх.№ 11-02-333/05.06.2017г. по описа на НЗОК - л.87), допълнена с Допълнение към жалба от 05.06.2017г. с изх.№ 2045/07.06.2017г., подадена по пощата на 07.06.2017г. и получена в НЗОК на 08.06.2017г.( видно от известие за доставяне на л.72 и положения върху допълнителната жалба вх.№ 11-02-333/08.06.2017г. по описа на НЗОК - л.92).

 

С оглед обстоятелството, че Заповед № РД-09-134/26.05.2017г. е била оспорена едновременно по административен и по съдебен ред, както и предвид факта, че в жалбата до горестоящия административен орган са наведени доводи досежно целесъобразността на същата, което изрично е потвърдено от представителя на болничното заведение в проведеното на 29.06.2017г. публично съдебно заседание по делото, с определение от посочената дата и на основание чл.129, ал.2 от АПК съдът е спрял съдебното производство до произнасяне на Управителя на НЗОК.

 

Междувременно на същата дата, със Заповед № РД-09-686/29.06.2017г. на Управителя на НЗОК (л.102), издадена на основание чл.97, ал.1 от АПК, бил потвърден отказ по Заповед № РД-09-134/26.05.2017г. на Директора на РЗОК-гр.Шумен, както и била отхвърлена жалба вх.№ 11-02-333/05.06.2017г. на "МБАЛ Шумен"АД срещу частичен отказ по Заповед № РД-0-134/26.05.2017г. на Директора на РЗОК-гр.Шумен. За да постанови този правен резултат, горестоящият орган възприел напълно доводите на Директора на РЗОК-гр.Шумен за неизпълнение на чл.267, ал.1, т.2 и т.10 от НРДМД за 2017г., като в допълнение е посочил, че отказът е постановен и в съответствие с разпоредбата на чл.265, ал.1 от НРДМД за 2015г., според която договорите по чл. 263 се сключват за всички заболявания, диагнозите на които са кодирани по МКБ 10 и/или процедури, както и за всички дейности, установени в диагностично-лечебния алгоритъм на всяка КП, АПр и КПр съгласно приложения № 16, 18 и 19.

 

С оглед на това с определение от 10.08.2017г. съдебното производство по делото е възобновено и разглеждането на жалбата на "М.Ш."АД, г. срещу Заповед № РД-0-134/26.05.2017г. на Директора на РЗОК-гр.Шумен, депозирана пред Административен съд-гр.Шумен, е продължило.

 

Въз основа на така установените факти, съдът намира, че жалбата е процесуално допустима, доколкото е насочена срещу акт, подлежащ на съдебен контрол за законосъобразност; подадена е от субект - адресат на акта, който е засегнат неблагоприятно от обективираното в същия властническо волеизявление и е депозирана в преклузивния срок по чл.149, ал.1 от АПК. В тази връзка следва да се отбележи, че независимо, че оспорващото дружество е депозирало жалба срещу индивидуалния административен акт едновременно пред съда и пред Директора на РЗОК, двете жалби не са съединени в общо производство пред съда съобразно чл.129, ал.1 от АПК, поради наличието на изключението, визирано в алинея втора от посочения законов текст, а именно - с жалбата до Управителя на НЗОК наред със законосъобразността, е оспорена и целесъобразността на акта. По тази причина е приложен чл.129, ал.2, изр.второ от АПК, а именно - съдебното производство е спряно до произнасяне на горестоящия административен орган. Доколкото обаче същият се е произнесъл със Заповед, с която е отхвърлил жалбата на "МБАЛ Шумен"АД срещу Заповед № РД-0-134/26.05.2017г. на Директора на РЗОК-гр.Шумен, правният интерес на дружеството от оспорването ѝ по съдебен ред не е отпаднал.

 

Разгледана по същество, същата е неоснователна, поради следните съображения:

 

Атакуваният административен акт е издаден от компетентен административен орган. Съгласно разпоредбата на чл.59б, ал.1 от ЗЗО, Директорът на РЗОК в срок от 30 дни от подаване на заявлението сключва договор, съответно допълнително споразумение с изпълнителите, които отговарят на условията по чл. 55, ал. 2, т. 1 и на критериите за осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ по чл. 59в (ал.1). В ал.2 от същия законов текст е посочено, че в срока по ал. 1 директорът на РЗОК издава заповед, с която прави мотивиран отказ за сключване на договор, съответно допълнително споразумение в случаите, когато лечебното заведение не отговаря на условията и критериите по ал. 1. От цитираната разпоредба следва извода, че компетентен да постанови отказ за сключване на договор за оказване на болнична помощ е директорът на РЗОК. И доколкото оспорената заповед е постановена от Директора на РЗОК-гр.Шумен, същата се явява издадена от административен орган, притежаващ материална, териториална и времева компетентност.

 

Оспорваната заповед е издадена в изискуемата съгласно чл.59, ал.1 от АПК писмена форма и притежава необходимите реквизити, посочени в чл. 59, ал. 2 от АПК и чл.26, ал.5 от НРДМД за 2017г. В същата са посочени фактическите основания за нейното издаване - липса на разкрита структура "Клиника/отделение по кардиология" досежно КП № 31 и № 32 за лица над 18 години; липсата на лекар със специалност по "Кардиология/ревмокардиология", притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография - по отношение на КП № 31 за лица над 18 години; липса на документи за придобита допълнителна квалификация за остеодензометрия, кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум, микрохирургия - за КП № 217А; липса на документи за придобита допълнителна квалификация за остеодензометрия, кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум, микрохирургия - за КП № 217Б; неотстраняване на непълнота в изискуемата документация в определения срок. Описаните фактически основания кореспондират с посочените правни такива - чл.267, ал.1, т.2 и т.10 от НРДМД за 2017г. Заповедта притежава ясна разпоредителна част, от която еднозначно се установява волята на нейния издател; посочено е пред кой орган и в какъв срок отказът може да бъде обжалван; както и съдържа дата на издаване, подпис на директора и печат на РЗОК-гр.Шумен. Нещо повече, по повод проведеното обжалване по административен ред горестоящият административен орган също е изложил подробни аргументи, обосноваващи обективираното в атакуваната заповед волеизявление, а съгласно ТР № 16 от 31.03.1975г. на ВС, ОСГК, липсата на мотиви към първоначалния административен акт не съставлява съществено нарушение на закона и в случаите, при които по-горният административен орган е потвърдил акта, като е изложил съображения, позволяващи да се провери законосъобразността му при обжалването му по съдебен ред. С оглед всичко изложено, атакуваният индивидуален административен акт, издаден от Директора на РЗОК-гр.Шумен, е постановен при спазване на изискванията за форма.

 

Настоящият състав приема, че са спазени и административно производствените правила, довели до постановяването на акта. По-конкретно, спазени са сроковете, разписани в чл. 23 от НДРМД за 2017 г. като заявлението за сключване на договор е подадено на 28.04.2017 г., т.е. в 30-дневния срок след влизане в сила на НРД (чл.23, ал.1 от НРДМД за 2017г.). Процесната заповед за отказ да се сключи договор по отношение на КП № 31 за лечение на пациенти над 18 години, КП № 32 за лечение на пациенти над 18 години, КП № 217А и КП № 217Б, е издадена на 26.05.2017г., т.е. административният орган се е произнесъл в срока по чл.23, ал.3 от НРДМД за 2017г. и след като е изпълнил задължението си по чл.23, ал.2 от НРДМД за 2017г. при констатирани непълноти в документацията да даде възможност на ЛЗ да я попълни в определен от административния орган срок. Не е правена проверка на място в лечебното заведение за съответствието със специалните изисквания, за чието удостоверяване е предвидена декларация. Административният орган се е произнесъл на база на представените документи от страна на ЛЗ. Същият е приел, че лечебното заведение не отговаря на специалните изисквания за сключване на договор по отношение на горепосочените клинични пътеки, поради което и в условията на чл. 59б, ал. 2 от ЗЗО и във връзка с чл. 26, ал. 1, т. 2 и т.3 от НРДМД за 2017 г. е постановил мотивиран отказ. С оглед изложеното настоящият състав приема, че не е налице основание за отмяна на акта в условията на чл. 146, т. 3 от АПК.

 

Атакуваната заповед на Директора на РЗОК-гр.Шумен е постановена при спазване на относимите материално-правни разпоредби и при съответствие с целта на закона. Административният орган, съобразно регламентирания в чл.7 от АПК принцип на истинността, изискващ административните актове да се основават на действителните факти от значение за случая, както и да се извършва преценка на всички релевантни факти и доводи, правилно е интерпретирал обстоятелствата по делото, което е довело до правилно приложение на материалния закон.

 

Процесният акт е издаден на основание чл.26, ал.4, във вр. ал.1, т.2 и т.3 от НРДМД за 2017г., съгласно които директорът на РЗОК отказва да сключи договор при липса на някое от общите или специални изисквания и условия за сключване на договор, което се установява от представените документи или при проверка (т.2); както и при непълнота на изискуемата документация, която не е била отстранена в определения срок (т.3).

 

Общите изисквания за сключване на договор с РЗОК са разписани в чл. 20 и сл. от НРДМД за 2017 г., а специалните изисквания са разписани в чл. 267 от НРДМД за 2017 г. Едно от специалните изисквания е посочено в чл. 267, ал.1, т.2 от НРДМД за 2017г., а именно - страна по договор с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ (БМП) по КП, АПр и КПр може да бъде лечебно заведение по чл. 15, което отговаря на специалното условие в лечебното заведение да са разкрити необходимите структурни звена, посочени в приложения № 16, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства. В случаите, когато тези структурни звена са клиники и/или отделения със специалностите, по които са разкрити, същите следва да фигурират в разрешението за осъществяване на лечебна дейност със съответното ниво на компетентност съгласно ЗЛЗ. В чл.267, ал.1, т.10 от НРДМД за 2017г. като специално изискване е предвидено наличие на свидетелство за професионална квалификация на специалиста, издадено и подписано от ректора на висше медицинско училище или началника на Военномедицинска академия, или документ/и, удостоверяващ/и не по-малко от определен брой извършени процедури от специалиста, съгласно изискванията на съответните КП, АПр и КПр.

 

По отношение на КП № 31 "Диагностика и лечение на инфекциозен ендокардит" (за лечение на пациенти над 18 години):

 

В КП № 31"Диагностика и лечение на инфекциозен ендокардит" от Приложение № 16 към НРДМД за 2017г., в раздел I."Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека", т.1."Задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, налични и функциониращи на територията на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ", като необходимо задължително звено е посочено - "Клиника/отделение по кардиология". В същия раздел, т.2."Необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека", "Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години", е въведено изискването "за извършване на ехокардиография на експертно ниво: лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология, притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография".

 

Видно от Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-125/06.04.2016г., издадено от Министъра на здравеопазването, на "МБАЛ Шумен"АД е разрешено да извършва диагностика и лечение на заболявания, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболнична помощ, в т.ч. и по медицинска специалност "Кардиология", като лечебната дейност се осъществява в следните структури (клиники, отделения и клинико-диагностични структури), с нива на компетентност, както следва: Клиники и/или отделения:...т.2. Второ вътрешно отделение - с второ ниво на компетентност в изпълнение на медицинския стандарт "Вътрешни болести", като според подт.2а, в отделението се осъществява дейност и по медицинската специалност "Кардиология", отговаряща на второ ниво на компетентност в изпълнение на медицинския стандарт по "Кардиология".

 

От текста на разрешението е видно, че ЛЗ изобщо не осъществява лечебна дейност в клиники, а само в изчерпателно изброени отделения с легла, като не разполага със самостоятелна структура "отделение по "Кардиология", доколкото лечебната дейност по въпросната специалност се извършва в обособеното "Второ вътрешно отделение", където се осъществява и лечебна дейност по медицинската специалност "Вътрешни болести". Съгласно приложената към Заявлението за сключване на договор по НРДМД за 2017г. Декларация по чл.271, ал.1, т.1, вр. чл.270, т.2 от НРДМД за 2017г., подписана от изпълнителния директор на оспорващото дружество, към момента на подаване на заявлението няма настъпили промени в регистрацията на лечебното заведение спрямо последно издаденото Разрешение № МБ-125/06.04.2016г. за осъществяване на лечебна дейност на лечебното заведение за болнична помощ, издадено от министъра на здравеопазването. От това следва, че и към момента на подаване на заявлението за сключване на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки лечебното заведение не разполага с клиника или отделение по кардиология.

 

С оглед на това и доколкото в КП № 31 от Приложение № 16 на НРДМД за 2017г. като условие за сключване на договор за изпълнение на клиничната пътека е посочена необходимостта от наличие на задължително звено "Клиника/отделение по кардиология", липсата на такова се явява напълно достатъчно основание да бъде отказано сключване на договор за предоставяне на болнична помощ по тази КП за лица над 18 години, поради неспазване на материалноправното изискване, регламентирано в чл.267, ал.1, т.2 от НРДМД за 2017г.

 

В тази връзка за пълнота следва да се посочи, че в т.I, подт.1 от КП № 31 е предвидена възможност лечебното заведение да осигури вменените като задължителни звена чрез договор и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК. По делото не са ангажирани доказателства за наличие на това условие, нито се навеждат твърдения в тази насока. Към заявлението за сключване на договор са приложени договори със "СБАЛК Мадара" ЕАД, гр.Шумен (с предмет извършване на лечение на пациенти с остър коронарен синдром, планова инвазивна диагностика на пациенти и интервенционално лечение на пациенти, изследвани в лечебното заведение на възложителя - л.583) и с "МБАЛ Света Марина"ЕАД, гр.Варна (с предмет извършване в отделенията и звената на изпълнителя на кардиохирургично лечение - л.585), но това не удовлетворява изискването на КП № 31 за наличие на "Клиника/отделение по кардиология", тъй като въпросните договори нямат за предмет осигуряване на посоченото задължително звено.

 

Обстоятелството, че в Наредба № 28 от 01.07.2010г. за утвърждаване на медицински стандарт "Вътрешни болести"(отм. с решение № 5617/04.05.2017г. на ВАС, е предвидена възможност дейности от II ниво по специалността "Кардиология" да се осъществяват в структури по "Вътрешни болести" от II и III ниво в случай, че тези медицински структури отговарят на всички изисквания за медицинския стандарт в областта на съответната специалност за структура от II ниво (т.3.6.2.), не променя направения по-горе извод, тъй като изискването лечебната дейност да се осъществява в "Клиника/отделение по кардиология", е уредено изрично в КП № 31 и спазването му е задължително условие за сключване на договор по тази пътека, по арг. от чл.26, ал.1, т.2 и чл.267, ал.1, т.2 от НРДМД за 2017г. Този извод се подкрепя и от факта, че в условията за сключване на договор по КП № 33"Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения" се допуска възможност същата да се прилага и в "Клиника/отделение по вътрешни болести или детски болести". За разлика от посочената КП, в КП № 31 не е предвидена подобна възможност, което се явява пречка въпросната КП да се прилага в отделение по вътрешни болести, каквато теза застъпва оспорващото дружество.

 

Досежно КП № 31 е налице и констатираното от административния орган неспазване на изискването на чл.267, ал.1, т.10 от НРДМД за 2017г. Според цитираната нормативна разпоредба, страна по договор с НЗОК за оказване на БМП може да бъде лечебно заведение, което отговаря на следното специално условие: наличие на свидетелство за професионална квалификация на специалиста, издадено и подписано от ректора на висше медицинско училище или началника на Военномедицинска академия, или документ/и, удостоверяващ/и не по-малко от определен брой извършени процедури от специалиста, съгласно изискванията на съответната КП. В Раздел I. "Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека", т.2. "Задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за Необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека", Блок 1"Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години", е включено изискване "за извършване на ехокардиография на експертно ниво: лекар със специалност кардиология/ревмокардиология, притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография".

 

От събраните по делото доказателства не се установява болничното заведение да разполага с лекар със специалност "Кардиология" или "Ревмокардиология", притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография. В Заявление вх.№ 29-02-12#23 от 22.05.2017г., подписано от изпълнителния директор на "МБАЛ Шумен"АД, в т.17 изрично е посочено, че "в лечебното заведение няма специалисти за извършване на ехокардиография на експертно ниво", т.е. по същество въпросното обстоятелство не се оспорва от жалбоподателя. Не са ангажирани и доказателства, от които да се установява, че болничното заведение разполага с лекар със специалност "Кардиология" или "Ревмокардиология", който да притежава подобен сертификат. Видно от Заявление вх.№ 29-02-12#27/26.05.2017г. на "МБАЛ Шумен"АД, със същото е представен актуализиран вариант на Декларация по чл.270, т.5, във вр.с чл.267, ал.1, т.5 от НРДМД за 2017г.(л.714 и сл.), като са посочени следните лекари със специалност "Кардиология" или "Ревмокардиология", за които ЛЗ кандидатства по КП № 31 - д-р П.И.В.- със специалности "Вътрешни болести" и "Ревмокардиология", д-р М.И.К.- със специалности "Вътрешни болести" и "Ревмокардиология", д-р Р.И.Р.- със специалности "Вътрешни болести" и "Кардиология". Посочените обстоятелства се установяват от приложените към делото дипломи за завършено висше образование и за придобиване на специалности на въпросните лица, а и по същество не се оспорват от ответната страна. От представените от "МБАЛ Шумен"АД свидетелства за професионална квалификация на посочените лекари се установява, че д-р П.В.има правоспособност по "Ехокардиография - фундаментално ниво, Трансторакална ехокардиография /1Р ЕхоКТ, 2Р Ехо КТ/, конвенционален и цветен доплер" (л.936); д-р Р.И.Р.има правоспособност по "Ехокардиография - фундаментално ниво, Трансторакална ехокардиография /1Р ЕхоКТ, 2Р ЕхоКТ/, конвенционален и цветен доплер"(л.941), а д-р М.И.С.е завършила следдипломна квалификация на тема "Доплер, ехокардиография" (л.945). По отношение на нито един от посочените специалисти не са представени доказателства, че притежават правоспособност по ехокардиография - експертно ниво, нито се твърди, че притежават такава правоспособност. От това следва, че ЛЗ не отговаря на специалното изискване за наличие на лекар със специалност "Кардиология" или "Ревмокардиология", притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография. Аналогичен извод следва да се направи и по отношение на д-р О.Р.И.- лекар със специалности "Вътрешни болести" и "Кардиология", доколкото от представеното свидетелство за професионална квалификация за високоспециализирана дейност на същия (л.592) се установява, че лекарят има професионална квалификация по "Ехокардиография - фундаментално ниво". В допълнение следва да се посочи, че въпросният лекар въобще не е заявен от болничното заведение като специалист, за който същото кандидатства по КП № 31, което означава, че дори и да притежаваше изискуемата от КП № 31 квалификация, това не съставлява изпълнение на изискванията на тази КП (посоченото обстоятелство се установява от коригираното Приложение № 1 "Списък на лекарите на основен трудов договор, оказващи медицинска помощ по КП по договор", приложено към Заявление вх.№ 29-02-12#27/26.05.2017г. от 26.05.2017г. на "МБАЛ Шумен"АД (л.679 и сл.).

 

С оглед изложеното, "МБАЛ Шумен"АД не отговаря и на специалното изискване по чл.267, ал.1, т.10 от НРДМД за 2017г. за сключване на договор по КП № 31, поради което изводът на административния орган в този смисъл кореспондира с приложимите материалноправни разпоредби.

 

Съдът намира за неоснователно възражението на оспорващия, че доколкото изискването за притежаване на свидетелство за експертно ниво по ехокардиография е регламентирано в Наредба № 2 от 25.01.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Кардиология", а същата е отменена с Решение № 149 от 9.01.2017 г. на ВАС на РБ, обн. в ДВ бр. 38 от 12.05.2017 г., в сила от 16.05.2017г., не съществува задължение за притежание на подобно свидетелство, тъй като понастоящем няма нормативен документ, определящ кои дейности от ехокардиографията изискват допълнителна професионална квалификация, удостоверена със съответно свидетелство за придобиването ѝ. Изискването болничното заведение да разполага с лекар със специалност "Кардиология" или "Ревмокардиология", притежаващ сертификат за експертно ниво на ехокардиография, произтича от КП № 31, която е включена в Приложение № 16 от НРДМД за 2017г. Посоченият НРДМД е в сила от 01.04.2017 г., от която дата, до настоящия момент, е част от действащото законодателство. Съгласно чл. 55, ал.2 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях, следователно законът посочва, че редът и условията, на които трябва да отговарят ЛЗ, за да сключат договор с НЗОК, са изрично уредени в НРД. В настоящия случай в НРД съществува изискване в ЛЗ, които желаят да сключат договор с НЗОК за КП № 31 за лечение на пълнолетни лица, да работят специалисти, които притежават сертификат за експертно ниво на ехокардиография. Оспорващото ЛЗ не отговаря на това изискване, поради което съдът намира, че правилно административният орган е постановил процесния отказ да се сключи договор по отношение на КП № 31. В тази връзка следва да се има предвид също, че изискването за притежаване на свидетелство за експертно ниво по ехокардиография е регламентирано в Наредба № 2 от 25.01.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Кардиология", влязла в сила на 13.02.2010г., като самото изискване за притежание на въпросния документ е влязло в сила от 1 януари 2013 г. (§ 2 от ПЗР на цитираната наредба). Наредбата е отменена, считано от 16.05.2017г., като отмяната действа занапред (чл.195, ал.1 от АПК). Следователно в периода 13.02.2010г.-16.05.2017г. изискванията и предпоставките за придобиване на свидетелство за експертно ниво на ехокардиография е било нормативно регламентирано и такова е следвало да притежават лекарите-специалисти, посочени в наредбата, считано от 01.01.2013г. От това следва, че ЛЗ е знаело, че съгласно новите изисквания на медицинския стандарт по "Кардиология" ще се изисква лекари-специалисти да притежават сертификат за експертно ниво по ехокардиография. С подписването на новия НРДМД за 2017 г., в сила от 01.04.2017 г., тези специални изисквания вече са заложени като такива към ЛЗ, на които същите следва да отговарят, ако искат да сключат договор с РЗОК за съответните клинични пътеки.

 

Неоснователна е и тезата на жалбоподателя, че след като в КП № 31, "Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ", "Основни диагностични процедури" като такава е посочен "Диагностичен ултразвук на сърце, ехография (трансторакална и/или трансезофагиална)" с код **88.72, като двата вида ехография са предвидени при условията на алтернативност и болничното заведение разполага с кардиолози, които в предходни години са извършвали трансторакална ехография, няма пречка да се сключи договор по тази КП. Използваният израз "ехография (трансторакална и/или трансезофагиална)" по никакъв начин не елиминира императивното изискване в КП № 31 за наличие на лекари-специалисти, притежаващи сертификат за експертно ниво по ехокардиография, а и по същество с цитирания запис се има предвид, че извършването на ехография (трансторакална и/или трансезофагиална) е с код **88.72, а не че лечебното заведение има право на преценка коя от двата вида ехографии да извърши.

 

Констатираната липса на посочените по-горе специални изисквания на КП № 31 съставлява пречка за сключване на договор за оказване на болнична помощ по тази КП по смисъла, вложен в чл.26, ал.1, т.2 от НРДМД за 2017г., поради което като е приел, че не е налице основание за сключване на договор за оказване на болнична помощ по съответната КП, административният орган не е допуснал нарушение на материалния закон и неговата цел.

 

За изчерпателност следва да се отбележи също, че отказът да бъде сключен договор по КП № 31 само в частта ѝ, касаеща лечение на лица над 18 години, не противоречи на изискванията на НРДМД за 2017г. Действително в чл.265, ал.1 от НРДМД за 2017г. е предвидено, че договорите по чл. 263 се сключват за всички заболявания, диагнозите на които са кодирани по МКБ 10 и/или процедури, както и за всички дейности, установени в диагностично-лечебния алгоритъм на всяка КП, АПр и КПр съгласно приложения № 16, 18 и 19. В чл.266 от същия нормативен акт обаче е предвидено изключение от това правило по отношение на КП, в които има различни изисквания за изпълнението им спрямо пациенти под и над 18-годишна възраст, в който случай договор за оказване на БМП може да се сключи както само за лечението на пациенти под 18-годишна възраст или само над 18-годишна възраст, така и за двете възрастови групи едновременно.

 

Наред с това, налице е и визираното в чл.26, ал.1, т.3 от НРДМД за 2017г. основание за отказ да се сключи договор по посочената КП (досежно лица над 18 години) - непълнота на изискуемата документация, която не е била отстранена в определения срок, доколкото с писмо изх.№ 29-02-12#18 от 15.05.2017г., т.16 и т.17, административният орган изрично е указал на оспорващото дружество да представи доказателства за изпълнение на описаните по-горе специални изисквания на КП № 31, които указания не са били изпълнени в определения за това срок, видно от коригираните заявления на дружеството, депозирани на 22.05.2017г. и 26.05.2017г.

 

В обобщение на изложеното съдът намира, че Директорът на РЗОК-гр.Шумен правилно е приел, че са налице предпоставките на чл.26, ал.1, т.2 и т.3, във вр.с чл.267, ал.1, т.2 и т.10 от НРДМД за 2017г. за отказ да се сключи договор по КП № 31 за лечение на лица над 18 годишна възраст, поради което постановеният от него акт не страда от порок по чл.146, т.4 и 5 от АПК.

 

По отношение на КП № 32 "Диагностика и лечение на заболявания на миокарда и перикарда" (за лечение на пациенти над 18 години):

 

Едно от специалните изисквания за сключване на договор за оказване на БМП е посочено в чл. 267, ал.1, т.2 от НРДМД за 2017г., а именно - страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр може да бъде лечебно заведение по чл. 15, което отговаря на специалното условие в лечебното заведение да са разкрити необходимите структурни звена, посочени в приложения № 16, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства. В случаите, когато тези структурни звена са клиники и/или отделения със специалностите, по които са разкрити, същите следва да фигурират в разрешението за осъществяване на лечебна дейност със съответното ниво на компетентност съгласно ЗЛЗ.

 

В КП № 32" Диагностика и лечение на заболявания на миокарда и перикарда" от Приложение № 16 към НРДМД за 2017г., в раздел I."Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека", т.1."Задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, налични и функциониращи на територията на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ", като необходимо задължително звено е посочено - "Клиника/отделение по кардиология".

 

Видно от Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-125/06.04.2016г., издадено от Министъра на здравеопазването, на "МБАЛ Шумен"АД е разрешено да извършва диагностика и лечение на заболявания, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболнична помощ, в т.ч. и по медицинска специалност "Кардиология", като лечебната дейност се осъществява в следните структури (клиники, отделения и клинико-диагностични структури), с нива на компетентност, както следва: Клиники и/или отделения:...т.2. Второ вътрешно отделение - с II ниво на компетентност в изпълнение на медицинския стандарт "Вътрешни болести", като според подт.2а, в отделението се осъществява дейност и по медицинската специалност "Кардиология", отговаряща на II ниво на компетентност в изпълнение на медицинския стандарт по "Кардиология".

 

От текста на разрешението е видно, че ЛЗ изобщо не осъществява лечебна дейност в клиники, а само в изчерпателно изброени отделения с легла, като не разполага със самостоятелна структура "отделение по "Кардиология", доколкото лечебната дейност по въпросната специалност се извършва в обособеното "Второ вътрешно отделение", където се осъществява и лечебна дейност по медицинската специалност "Вътрешни болести". Съгласно приложената към Заявлението за сключване на договор по НРДМД за 2017г. Декларация по чл.271, ал.1, т.1, вр. чл.270, т.2 от НРДМД за 2017г., подписана от изпълнителния директор на оспорващото дружество, към момента на подаване на заявлението няма настъпили промени в регистрацията на лечебното заведение спрямо последно издаденото Разрешение № МБ-125/06.04.2016г. за осъществяване на лечебна дейност на лечебното заведение за болнична помощ, издадено от министъра на здравеопазването. От това следва, че и към момента на подаване на заявлението за сключване на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки лечебното заведение не разполага с клиника или отделение по кардиология.

 

С оглед на това и доколкото в КП № 32 от Приложение № 16 на НРДМД за 2017г. като условие за сключване на договор за изпълнение на клиничната пътека е посочена необходимостта от наличие на задължително звено "Клиника/отделение по кардиология", липсата на такова се явява напълно достатъчно основание да бъде отказано сключване на договор за предоставяне на болнична помощ по тази КП за лица над 18 години, поради неспазване на материалноправното изискване, регламентирано в чл.267, ал.1, т.2 от НРДМД за 2017г.

 

В тази връзка за пълнота следва да се посочи, че в т.I, подт.1 от КП № 32 е предвидена възможност лечебното заведение да осигури вменените като задължителни звена чрез договор и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК. По делото не са ангажирани доказателства за наличие на това условие, нито се навеждат твърдения в тази насока. Към заявлението за сключване на договор са приложени договори със "СБАЛК Мадара" ЕАД, гр.Шумен (с предмет извършване на лечение на пациенти с остър коронарен синдром, планова инвазивна диагностика на пациенти и интервенционално лечение на пациенти, изследвани в лечебното заведение на възложителя - л.583) и с "МБАЛ Света Марина"ЕАД, гр.Варна (с предмет извършване в отделенията и звената на изпълнителя на кардиохирургично лечение - л.585), но това не удовлетворява изискването на КП № 32 за наличие на "Клиника/отделение по кардиология", тъй като въпросните договори нямат за предмет осигуряване на посоченото задължително звено.

 

Обстоятелството, че в Наредба № 28 от 01.07.2010г. за утвърждаване на медицински стандарт "Вътрешни болести"(отм. с решение № 5617/04.05.2017г. на ВАС, е предвидена възможност дейности от II ниво по специалността "Кардиология" да се осъществяват в структури по "Вътрешни болести" от II и III ниво в случай, че тези медицински структури отговарят на всички изисквания за медицинския стандарт в областта на съответната специалност за структура от II ниво (т.3.6.2.), не променя направения по-горе извод, тъй като изискването лечебната дейност да се осъществява в "Клиника/отделение по кардиология", е уредено изрично в КП № 32 и спазването му е задължително условие за сключване на договор по тази пътека, по арг. от чл.26, ал.1, т.2 и чл.267, ал.1, т.2 от НРДМД за 2017г. Този извод се подкрепя и от факта, че в условията за сключване на договор по КП № 33"Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения" се допуска възможност същата да се прилага и в "Клиника/отделение по вътрешни болести или детски болести". За разлика от посочената КП, в КП № 32 не е предвидена подобна възможност, което се явява пречка въпросната КП да се прилага в отделение по вътрешни болести.

 

Констатираната липса на посочените по-горе специални изисквания на КП № 32 съставлява пречка за сключване на договор за оказване на болнична помощ по тази КП по смисъла, вложен в чл.26, ал.1, т.2 от НРДМД за 2017г., поради което като е приел, че не е налице основание за сключване на договор за оказване на болнична помощ по съответната КП в частта досежно лечение на лица над 18 години, административният орган не е допуснал нарушение на материалния закон и неговата цел.

 

Наред с това, налице е и визираното в чл.26, ал.1, т.3 от НРДМД за 2017г. основание за отказ да се сключи договор по посочената КП (досежно лица над 18 години) - непълнота на изискуемата документация, която не е била отстранена в определения срок, доколкото административният орган изрично е указал на оспорващото дружество да представи доказателства за изпълнение на описаните по-горе специални изисквания на КП № 32, които указания не са били изпълнени в определения за това срок.

 

В обобщение на изложеното съдът намира, че Директорът на РЗОК-гр.Шумен правилно е приел, че са налице предпоставките на чл.26, ал.1, т.2 и т.3 от НРДМД за 2017г. за отказ да се сключи договор по КП № 32 за лечение на лица над 18 годишна възраст, поради което постановеният от него акт не страда от порок по чл.146, т.4 и 5 от АПК.

 

По отношение на КП № 217.2 (217А) "Оперативни процедури с много голям обем и сложност на таза, тазобедрената и колянната става" и КП № 217.3 (217Б)" "Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници":

 

В КП № 217А от Приложение № 16 към НРДМД за 2017г., в раздел I."Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека", т.4"Допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на клиничната пътека", е посочено "Изисквания към процеса на осъществяване на дейността в структура по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Ортопедия и травматология": 1. Лекарите в структури от III ниво на компетентност, които осъществяват специализирани ортопедично-травматологични дейности - ехографско изследване на стави при деца и възрастни, остеодензометрия, артроскопия на стави, ендопротезиране на стави, кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум, микрохирургия - трябва да притежават съответните документи за придобита допълнителна квалификация. Тези документи следва да се приложат към заявлението за сключване на договор съгласно чл. 270, т.9 от НРД за МД 2017 г. Същите изисквания важат и за сключване на договор и за изпълнение на КП № 217Б.

 

Видно от Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-125/06.04.2016г., издадено от министъра на здравеопазването, т.12, "МБАЛ Шумен"АД предоставя лечебна дейност в Ортопедо-травмотологично отделение с III ниво на компетентност в изпълнение на медицинския стандарт по "Ортопедия и травматология" - обстоятелство, по което по делото няма спор.

 

За да откаже сключване на договор по КП № 217А и КП № 217Б, Директорът на РЗОК-гр.Шумен е приел, че ЛЗ не е представило документи за наличие на лекар, притежаващ документ за допълнителна квалификация за остеодензометрия, кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум, микрохирургия.

 

В тази връзка оспорващото дружество не отрича, че лекарите със специалност по ортопедия и травматология не извършват остеодензометрия (за което изрично са уведомили Директора на РЗОК), но сочи, че тази дейност се извършва от лекарите със специалност "Образна диагностика", като такъв сертификат притежава и началникът на отделението по ревматология. В подкрепа на това твърдение прилага доказателства, че д-р Д.Д.Г.е лекар специалист със специалност "Рентгенология" и работи като лекар в "МБАЛ Шумен"АД (л.980-983), д-р Д.Д.Р.(А.) е лекар специалист със специалност "Рентгенология" и работи в "МБАЛ Шумен"АД като Началник на отделение по образна диагностика (л.984-986), а д-р е лекар специалист със специалности "Вътрешни болести" и "Ревматология"  и работи като Началник на отделение по ревматология (л.987-990). Представени са и удостоверение № 14-1/12.02.2010г. (л.991), според което д-р С.Т.Т. е участвал в курс за следдипломна квалификация по "Ехография на стави" и Удостоверение № 139-6/09.10.2009г. (л.992), от което е видно, че посоченият лекар е преминал следдипломна квалификация по "Остеопороза и клинична дензитометрия". Дружеството не отрича също, че не разполага с лекар, притежаващ сертификат за кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум, микрохирургия, но счита, че в КП № 217А от всички основни кодове на процедури по МКБ, само кодове *79.39 "Открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация - таз" и *79.85 - "Открито наместване на дислокация на тазобедрена става" изискват сертификат за кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум, поради което следва да бъде отказано сключване на договор само за кодове *79.39 и *79.85, а не за цялата клинична пътека.

 

Въз основа на събраните по делото доказателства съдът намира, че правилно Директорът на РЗОК-гр.Шумен е отказал сключване на договор по КП 217А и КП 217Б. На първо място, видно от КП № 217А и КП № 217Б, в същите е посочено, че "лекарите в структури от III ниво на компетентност, които осъществяват специализирани ортопедично-травматологични дейности - ...остеодензометрия... - трябва да притежават съответните документи за придобита допълнителна квилификация". Т.е. изискването да притежават сертификат за остеодензометрия се отнася конкретно до лекарите, осъществяващи специализирани ортопедично-травматологични дейности. Видно от представените по делото документи за висше образование, за придобита специалност и удостоверения за допълнителна квалификация на лекарите със специалност "Ортопедия и травматология", нито един от тях не притежава сертификат за остеодензометрия. Впрочем, по това обстоятелство по делото няма спор. Действително от представените по делото доказателства се установява, че в болничното заведение работят лекари със специалност "Рентгенология" (д-р Д.Г. и д-р Д.Р.), а д-р С.Т.Т. е преминал следдипломна квалификация по "Остеопороза и клинична дензитометрия" (Удостоверение № 139-6/09.10.2009г.), но същите не са специалисти от кръга на визираните в т.4, подт.1 на КП № 217А и КП № 217Б, доколкото в съответните КП се визират лекари със специалност "Ортопедия и травматология".

 

На второ място, по делото няма спор, че ЛЗ не разполага с лекар, който притежава сертификат за кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум, микрохирургия. Това обстоятелство изрично се посочва от оспорващото дружество както в хода на административното производство, така и в жалбата и писмените бележки по делото. Не са представени и доказателства за противното, от което следва, че не е изпълнено и изискването на п.I, т.4, подт.1 от КП № 217А и КП № 217Б за наличие на лекар, притежаващ документ за придобита допълнителна квалификация за кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум, микрохирургия.

 

Договори за изпълнение на тези две клинични пътеки могат да се сключват само при стриктно изпълнение на изискванията на КП заложени в приложение № 16 към НРДМД за 2017 г. КП № 217А и КП № 217Б се изпълняват в обхвата на медицинската специалност "Ортопедия и травматология", осъществявана на III ниво на компетентност съгласно медицинския стандарт "Ортопедия и травматология". Този стандарт е приет с Наредба № 9 от 04.11.2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Ортопедия и травматология", издадена от Министъра на здравеопазването, oбнародвана в ДВ бр. 94 от 25.11.2016 г. Наредбата е издадена при действието на НРД за МД 2015 г. и с §1 от същата се дава възможност на лечебните заведения за болнична помощ, които осъществяват дейност по ортопедия и травматология към датата на влизане в сила на наредбата, да приведат дейността си в съответствие с изискванията на тази наредба в едногодишен срок от влизането ѝ в сила. Следователно още към 25.11.2016 г. ЛЗ е знаело, че съгласно новите изисквания на медицинския стандарт по "Ортопедия и травматология" за изпълнение на остеодензитометрия, кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум и микрохирургия ще се изисква лекарите-специалисти да притежават допълнителна квалификация за тези дейности. С подписването на новия НРДМД за 2017 г., в сила от 01.04.2017 г., тези специални изисквания вече са заложени като такива към ЛЗ, на които същите следва да отговарят, ако искат да сключат договор с РЗОК за съответните клинични пътеки.

 

Във връзка с гореизложеното съдът намира основното възражение на оспорващото дружеството за неоснователно. ЛЗ претендира, че след като с определение на ВАС от 15.02.2017 г., в сила от 26.05.2017 г., действието на Наредба № 9 е спряно, то същата не се прилага към този момент. Действително съгласно горепосоченото определение на ВАС, постановено по адм.д. 979/2017 г. по описа на ВАС, е спряно действието на Наредба № 9 от 04.11.2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Ортопедия и травматология" (понастоящем отменена с § 5 от ПЗР на Наредба № 2 от 6.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Ортопедия и травматология", обн.ДВ бр.84/20.10.2017г., в сила от 24.10.2017г.). Т.е. към датата на издаване на процесната заповед действието на наредбата е спряно. Същевременно обаче отказът на Директора на РЗОК - гр.Шумен да сключи договор с оспорващото дружеството по отношение на КП № 217А и КП № 217Б е мотивиран с факта, че ЛЗ не отговаря на изискванията на НРДМД за 2017 г. за условията и реда за сключване на договори с изпълнители на болнична помощ, където в чл. 267, ал.1, т.10 от НРДМД за 2017г. изрично е посочено, че лекарите-специалисти следва да притежават свидетелство за професионална квалификация на специалиста, издадено и подписано от ректора на висше медицинско училище или началника на Военномедицинска академия, или документ/и, удостоверяващ/и не по-малко от определен брой извършени процедури от специалиста, съгласно изискванията на съответните КП, АПр и КПр. НРДМД за 2017 г. е в сила от 01.04.2017 г. и неговото действие не е спряно. Съгласно чл. 55, ал.2 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях, следователно законът посочва, че редът и условията, на които трябва да отговарят ЛЗ, за да сключат договор с НЗОК,са изрично уредени в НРД. В настоящия случай в НРД съществува изискване в ЛЗ, които желаят да сключат договор с НЗОК за КП № 217А и КП № 217Б, да работят специалисти, които притежават допълнителна квалификация за извършване на остеодензометрия, кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум и микрохирургия. Оспорващото ЛЗ не отговаря на това изискване, поради което съдът намира, че административният орган е постановил процесния отказ да се сключи договор по отношение на КП № 217А и КП № 217Б при наличие на предпоставките по чл.26, ал.1, т.2 от НРДМД за 2017г. - поради неизпълнение на визираното в чл.267, ал.1, т.10 от НРДМД за 2017г. специално изискване за представяне на описаните в КП документи за придобита допълнителна квалификация. Нещо повече, дори и да се сподели тезата на ЛЗ, че разполага с лекари, притежаващи сертификат за извършване на остеодензометрия, предвид безспорното обстоятелство, че няма лекари, притежаващи допълнителна квалификация за извършване на кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум и микрохирургия, е напълно достатъчно, за да обоснове отказ за сключване на договор по въпросните клинични пътеки.

 

Неоснователна е и тезата на "МБАЛ Шумен"АД, че следва да се сключи договор по двете КП, като се изключат процедурите с кодове 79.39 и 79.85, за които се изисква сертификат за кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум и микрохирургия. Съгласно чл.265, ал.1 от НРДМД за 2017г., договорите по чл. 263 от НРДМД за 2017г. се сключват за всички заболявания, диагнозите на които са кодирани по МКБ 10 и/или процедури, както и за всички дейности, установени в диагностично-лечебния алгоритъм на всяка КП, АПр и КПр съгласно приложения № 16, 18 и 19. От това следва, че не се допуска сключване на договор за изпълнение на част от клиничната пътека. Действително чл.265, ал.2 от НРДМД за 2017г. допуска сключване на договор за отделни диагнози и/или процедури, включени в КП, АПр и КПр, в случай, че изрично е упоменато в съответния диагностично-лечебен алгоритъм, но в ДЛА на КП № 217А и № 217Б не е упомената такава възможност, поради което визираното в чл.265, ал.2 от НРДМД за 2017г. изключение ,не е приложимо.

 

Въз основа на извършената цялостна проверка на атакувания индивидуален административен акт - Заповед № РД-19-134 от 26.05.2017 г. на Директора на РЗОК - град Шумен, на всички основания посочени в чл. 146 от АПК, настоящият състав приема жалбата за неоснователна.

 

Атакуваната заповед е издадена от компетентен орган, в кръга на предоставените му правомощия, в изискуемата се от закона форма за валидност, при стриктно спазване на административно производствените правила и при правилно приложение на материалния закон. Оспореният акт е съобразен и с целта на закона да се гарантира качество на медицинската помощ. Съобразно критериите заложени в ЗЗО, подзаконовите нормативни актове и НРД, договори за оказване на болнична помощ по различните клинични пътеки ще се сключват само с онези лечебни заведения, които отговарят на общите и специалните изисквания за това. След като жалбоподателят не е изпълнил изискванията, посочени в условията за сключване и изпълнение на заявените за изпълнение клинични пътеки, същият не може да твърди незаконосъобразност на отказа за сключване на договор за оказване на болнична медицинска помощ поради несъответствие на отказа с целта на закона. Ирелевантно за този извод е обстоятелството, че в предходни години ЛЗ е осъществявало медицинска помощ по КП, за които с оспорвания акт е отказано сключването на договор, тъй като предходният договор за оказване на БМП е бил сключен при действието на друг нормативен акт - НРДМД за 2015г. Обстоятелството, че по други клинични пътеки е бил сключен договор, въпреки, че в същите фигурират идентични изисквания, също не може да обуслови противоречие на акта с целта на закона, тъй като такова противоречие може да бъде налице в случаите, когато административният орган притежава оперативна самостоятелност да избере една от две или повече законосъобразни възможности, а в настоящия казус евентуално сключване на договор за оказване на БМП по процесните четири КП би довело до нарушаване на материалния закон.

 

С оглед всичко изложено съдът приема, че жалбата на "МБАЛ Шумен"АД срещу Заповед № РД-19-134 от 26.05.2017 г. на Директора на РЗОК - град Шумен следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

 

В съдебно заседание ответната страна е представлявана от адвокат С.С.от ШАК и юрисконсулт С.Б-Х., които са поискали присъждане на направените разноски, съобразно приложен списък, а именно 500 лева възнаграждение за един адвокат, договорено и платено по договор за правна защита и съдействие № 0000085122 от 28.06.2017г.за чието договаряне и плащане по банков път са приложени надлежни доказателства. При този изход на спора, съдът намира, че направено искане следва да бъде уважено, като оспорващият бъде осъден да заплати на ответната страна разноски в размер на 500 лева. В тази връзка съдът намира за неоснователно направеното в хода на устните състезания възражение от оспорващото дружество за прекомерност на адвокатското възнаграждение, доколкото същото е договорено и платено в минималния размер, предвиден в чл.8, ал.3 от Наредба № 1 от 09.07.2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения, тъй като се касае за процесуално представителство по административно дело без определен материален интерес, непопадащо в изключенията по чл.8, ал.2 от с.н.

 

Водим от горното Шуменският административен съд 

 

Р     Е     Ш     И   : 

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на «МБАЛ – Шумен» АД, с ЕИК ****, с адрес гр.Шумен, п.к.9700, ул.Васил Априлов №63, представлявано изпълнителния директор д-р А.Г.А., срещу Заповед № РД-09-134/26.05.2017г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр.Шумен.

 

ОСЪЖДА «МБАЛ – Шумен» АД с ЕИК *****, с адрес гр.Шумен, п.к.9700, ул.Васил Априлов №63, представлявано изпълнителния директор д-р А.Г.А., да заплати на Районна здравноосигурителна каса - гр.Шумен, разноски по делото в размер на 500 (петстотин) лева.

 

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република България гр.София в 14-дневен срок от съобщаването чрез изпращане на препис по реда на чл.137 от АПК.  

 

                     АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: /п/

 

Забележка: Решението е влязло в законна сила на 29.11.2017г., като необжалвано.